人民交通網(wǎng)訊(記者 呂煊)6月18日上午，武義縣桃溪灘鄉(xiāng)72歲的陶園嬌老人高興地告訴記者，不久前她在干農(nóng)活時左手被刀砍傷住進了武義縣人民醫(yī)院，出院當(dāng)天她非常便捷的從武義社保局報銷了此次因為意外傷而住院花掉的5000多元的醫(yī)療費。武義縣醫(yī)保局練雪卿局長告訴記者，為了滿足全縣老百姓快速方便精準理賠，他們對原來的理賠機制進行了大膽科學(xué)的探索，通過購買社會組織服務(wù)的方式，引進太平洋壽險作為第三方全程參與醫(yī)�；�金的理賠和監(jiān)管。“政保合作”以來有效提升醫(yī)�；�金的支付和監(jiān)管，為堵住醫(yī)保賠付漏洞探索出了一條新路。截止2019年5月23日，核查出因打架斗毆、交通事故、工傷及其它不能列入醫(yī)�；�金支付范圍案件5964起，減少支出醫(yī)療費用達5506.3萬元。

武義縣醫(yī)保局副局長吳冉冉告訴記者，隨著社會醫(yī)療保險總體規(guī)模和社會覆蓋面的不斷擴大，老百姓對及時賠付的要求也越來越高，但縣醫(yī)保辦只有4位調(diào)查人員，如果不實地進行調(diào)查醫(yī)保資金安全將是一句空話。以武義縣為例，全縣人口34.5萬人，醫(yī)保參保率為99.6%，醫(yī)保報銷支付每年在4個億。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由于人員編制、專業(yè)知識結(jié)構(gòu)等方面的原因，在醫(yī)保經(jīng)辦、監(jiān)管力量上難以匹配日益增長的業(yè)務(wù)需要，不可避免地造成醫(yī)保監(jiān)管的漏洞。尤其涉及第三方責(zé)任的意外傷害賠付，有些明明是交通事故，他也說是自己摔的，就拿到醫(yī)保處來報銷了。

據(jù)了解，在2017年以前武義縣對醫(yī)療保險意外傷害是實行說明公示制度。也就是考量報銷者的誠實度的問題，他承諾此次事故是意外事故，加上所在村莊或居委會的公示報告，就可以來醫(yī)保局報銷了。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，武義縣基本醫(yī)療保險中，2014年意外傷害醫(yī)療費用支出2343.21萬元，2015支出為3014.11萬元，增長29%，遠遠高于一般醫(yī)療費用支出增長水平。事實證明，這種缺少專業(yè)監(jiān)督的粗放監(jiān)管方式，監(jiān)管是難以到位的。如何加強醫(yī)�；�金的監(jiān)管，成為一道考題擺在武義醫(yī)保部門面前。

針對醫(yī)保經(jīng)辦中最難監(jiān)管的意外傷害問題，武義縣經(jīng)過多地的考察學(xué)習(xí)、多部門的商討論證，最終采用商業(yè)保險公司與政府盈虧共同分擔(dān)模式，將意外傷害這部分單獨交由商業(yè)保險公司承保。從2016年7月開始，正式啟動意外傷害政保合作項目，采用政府購買服務(wù)方式對基本醫(yī)療保險意外傷害醫(yī)療費用管理。

武義縣醫(yī)保局吳冉冉局長告訴記者，為了堵住醫(yī)保賠付的漏洞，他們主要把好這樣幾道關(guān)：一是劃定基本醫(yī)保意外傷害專項基金。即在基本醫(yī)療保險基金中劃出部分醫(yī)療基金，專門用于支付基本醫(yī)療保險意外傷害的醫(yī)療費用。

二是招標合作。按照保本微利原則，商業(yè)保險與醫(yī)�；�金共擔(dān)承擔(dān)風(fēng)險與利益，合理設(shè)定商業(yè)保險公司的盈虧率，并通過公開招標的方式，確定一家商業(yè)保險機構(gòu)，負責(zé)意外傷害的基本醫(yī)保服務(wù)和管理，服務(wù)和管理的過程接受委托部門和相關(guān)部門監(jiān)管。對超出預(yù)定盈余的超額結(jié)余和政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機制和分擔(dān)機制。測算確定運營成本不得超過當(dāng)年保費總額的3%;醫(yī)保年度盈虧率超過3%的，超出部分由意外傷害保險基金和商業(yè)保險公司按7∶3比例分成或分擔(dān)。

三是強化意外傷害管理。太平洋人壽保險股份有限公司武義支公司是中標單位，他們派出數(shù)名工作人員，常年進駐縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)醫(yī)保待遇經(jīng)辦、縣內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)院住院的外傷調(diào)查等工作。針對在武義縣內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)院住院的人員，采用直接入院調(diào)查、制作詢問筆錄的方式進行，對于沒有異常情況的，當(dāng)天反饋醫(yī)院進入醫(yī)保報銷;對于有異常情況有待進一步核查的，則在完成進一步核查后反饋給醫(yī)院和本人。針對在縣外就醫(yī)的外傷患者，利用保險公司遍布全國的營業(yè)網(wǎng)點進行實地稽查，在受案后7個工作日內(nèi)由外傷調(diào)查員上門調(diào)查，次日出具調(diào)查報告，案情復(fù)雜的提交醫(yī)療保障局討論、研究。同時，通過分享商業(yè)保險公司車險、意外傷害險等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)最后核查。

四是完善考核評價機制。建立保險公司業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作考核機制，在當(dāng)年保費中按總額2.8%的標準提取考核經(jīng)費，考核辦法由縣醫(yī)保相關(guān)部門會同縣財政局制定。

武義縣醫(yī)保局練局長告訴記者，武義縣商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)保部門相互協(xié)作，密切配合，通過兩年多的實踐，取得了明顯的成效：一是不合理醫(yī)療支出得到明顯抑制，有效地防止了社會醫(yī)�；�金的巨額損失。2016年度意外傷害基金支出為2930.3萬元，增長-3%，第一次實現(xiàn)負增長;2017為3269.1萬元，增長12%，增速比政保合作開展之前仍下降了50%左右，意外傷害醫(yī)保費用支出增速明顯下降。

截止2019年5月23日，商業(yè)保險公司累計完成意外傷害調(diào)查15544件，核查出因打架斗毆、交通事故、工傷及其它應(yīng)由第三方支付等不能列入醫(yī)�；�金支付范圍案件5964起，醫(yī)療費用5506.3萬元

二是有效打擊了欺詐騙保行為。武義縣醫(yī)保部門對商業(yè)保險機構(gòu)提供的欺詐騙保線索，組織力量進行深挖細查。從2016年7月至今，共查處涉嫌騙保案件8起，追回醫(yī)�；�金16.7萬元。今年，已經(jīng)查處了2件欺詐騙保案件，4月份查處的柳城鎮(zhèn)謝某騙保案件，當(dāng)事人偽造了意外事故現(xiàn)場，并指使他人串通提供虛假陳述，但保險公司調(diào)查員在信息比對中發(fā)現(xiàn)謝某的傷是交通事故造成的，縣醫(yī)保局得到線索后展開深入調(diào)查，依法追回被騙醫(yī)保資金4.2萬元，制止了后續(xù)治療即將被騙的30萬元，謝某已經(jīng)被公安機關(guān)刑拘。

三是醫(yī)保服務(wù)得到優(yōu)化。按照“最多跑一次”和創(chuàng)建“無證明城市”的要求，縣醫(yī)保局與商業(yè)保險機構(gòu)進一步加強窗口服務(wù)力量，提高辦事效率，醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和群眾滿意度得到了較大提升。辦理意外傷害業(yè)務(wù)的相關(guān)資料信息，除了參保人本人持有的治療資料、身份證、交通事故責(zé)任認定書及調(diào)解書、法院判決書或調(diào)解書等資料外，其他理賠資料都由商業(yè)保險公司自主獲取，不需要參保人提供任何證明，極大的方便了理賠者。

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