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禁飛、漏洞與189人錯失的生機(jī):印尼獅航空難兩周年

兩年前的今天,印尼獅航一架型號為波音737 MAX的客機(jī),在起飛兩分鐘后開始下墜。飛行記錄顯示,經(jīng)過20多次的起起伏伏,飛機(jī)在升空后13分鐘墜落入海。機(jī)上189人,無一幸存。

哀悼、追責(zé)、反思……經(jīng)過兩年的沉淀,更多關(guān)于這場慘烈空難的細(xì)節(jié)被披露出來。與此同時,在737 MAX機(jī)型遭禁飛19個月后,因技術(shù)缺陷聲譽大跌的波音公司,正努力推動該機(jī)型在全球范圍內(nèi)的復(fù)飛。

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資料圖:當(dāng)?shù)貢r間2018年11月1日,印尼雅加達(dá),印尼獅航墜海客機(jī)遇難者遺物擺滿一地。

絕望的13分鐘,

189人全部遇難!

2018年10月29日的清晨,印尼爪哇海海域天氣晴朗,是個適航的好天氣。當(dāng)?shù)貢r間6時20分,印尼獅航的JT610次航班,從雅加達(dá)起飛,前往邦加勿里洞省檳港。

執(zhí)飛該航班的機(jī)長擁有超過6000個小時的飛行經(jīng)驗,對他而言,這次飛行再尋常不過。

可他沒有料到的是,飛機(jī)在僅僅升空2分鐘后,便出現(xiàn)不明故障。

接下來的幾分鐘內(nèi),駕駛艙內(nèi)出現(xiàn)“人機(jī)搏斗”的場面:機(jī)上電子系統(tǒng)警告駕駛員“飛機(jī)失速”,機(jī)頭不斷自動下垂。機(jī)長一邊向地面控制中心詢問飛機(jī)的高度和速度,一邊一次又一次地拉起機(jī)頭,希望能夠奪回飛機(jī)的控制權(quán)。

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獅航失事飛機(jī)的飛行數(shù)據(jù)圖表顯示,墜落前,飛機(jī)的飛行高度起伏明顯。圖片來源:印尼國家交通安全委員會。

時間一分一秒地過去,情況愈發(fā)危急。

為弄清飛機(jī)究竟發(fā)生了什么故障,機(jī)長把駕駛飛機(jī)的任務(wù)交給了副駕,自己則開始一頁頁翻閱安全指導(dǎo)手冊。但他并沒有找到答案。

墜海前的最后一分鐘,機(jī)長未發(fā)一言,副機(jī)長則在絕望中開始祈求上天保佑?上,奇跡沒有發(fā)生。

不久后,飛機(jī)從雷達(dá)上消失,駕駛艙語音記錄儀隨即停止。滿載乘客的飛機(jī),就這樣從5000英尺的高空垂直落下,栽到了爪哇海里。沖力之大,導(dǎo)致機(jī)身的某些部件碎成了粉末。機(jī)上189人全部遇難。

從起飛到墜毀,JT610航班上的人們經(jīng)歷了絕望的13分鐘。而更令人痛心的是,經(jīng)過事后的一系列調(diào)查,這場悲劇,原本完全可以避免。

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資料圖:印尼獅航空難墜海水域,遇難者遺物漂浮在海面上。

如果9件事中任何一件可以避免,

事故可能就不會發(fā)生了

2019年10月25日,空難一周年祭前夕,印尼調(diào)查人員發(fā)布了關(guān)于獅航事故的最終調(diào)查報告。

300多頁的報告,總結(jié)出事故發(fā)生的9大原因,具體包括:

1.自動升降操作系統(tǒng)設(shè)計缺陷;

2.一個傳感器有問題;

3.系統(tǒng)根據(jù)錯誤的傳感器進(jìn)行了錯誤的調(diào)整;

4.飛行員遇到問題不知所措,與地面溝通不當(dāng);

5.事前飛行員沒有相關(guān)知識的培訓(xùn),機(jī)上也沒有技術(shù)指南;

6.更換的傳感器不適合這架飛機(jī)的機(jī)型;

7.傳感器沒進(jìn)行測試;

8.飛行員沒有及時進(jìn)行手動操作;

9.地面塔臺未進(jìn)行有效管理。

根據(jù)該報告,導(dǎo)致飛機(jī)墜毀的直接原因,是737 MAX機(jī)型上新加入的“機(jī)動特性增強系統(tǒng)(MCAS)”。根據(jù)設(shè)計,一旦737 MAX飛機(jī)出現(xiàn)失速跡象,MCAS系統(tǒng)可以無需飛行員介入便接管飛機(jī)操作,并使機(jī)頭朝下驟降,化解失速風(fēng)險。

而印尼出具的調(diào)查報告則顯示,安裝在失事飛機(jī)上的一個傳感器在維修期間沒有得到校準(zhǔn),從而錯誤地激活了這一系統(tǒng)。

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2018年11月1日,印尼獅航失事客機(jī)第一個黑匣子被打撈出水。

事故發(fā)生3個月后,失事客機(jī)的駕駛艙錄音終于被成功打撈。聽過最后錄音的印尼官員烏托莫說,在墜海前的大部分時間內(nèi),兩位駕駛員聽上去都是冷靜的狀態(tài),試圖找到解決機(jī)頭下墜的方法。無奈,波音公司提供的安全指導(dǎo)手冊中,并沒有他們需要的答案。

此外,報告還披露,就在這起空難發(fā)生的前一天,失事飛機(jī)曾在執(zhí)飛另一趟航班時,遇到同樣問題。當(dāng)時拯救飛機(jī)的,是一名搭便機(jī)的飛行員。他指導(dǎo)機(jī)組人員成功關(guān)閉了自動飛行控制系統(tǒng),化險為夷。

然而,這般險情竟未能引起重視。當(dāng)這架飛機(jī)第二天再次起飛,又一次發(fā)生故障時,沒有人能再施以援手。

從飛行員的駕駛水平、到安全管理的漏洞、再到波音飛機(jī)系統(tǒng)設(shè)計的缺陷……189位遇難者的“求生門”,被一扇扇關(guān)閉。事故調(diào)查人員忍不住嘆息道:“上述9件事中如果任何一項得以避免,事故可能就不會發(fā)生”。

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資料圖:印尼獅航飛機(jī)。

事故發(fā)生后,印尼民航局局長波拉娜·普拉梅斯蒂一直在等待與波音公司和美國聯(lián)邦航空管理局(FAA)的官員交談。但她說,這些人從未找過她,直到發(fā)生另一起悲劇。

2019年3月21日,埃塞俄比亞航空公司的737 MAX航班在亞的斯亞貝巴附近墜毀,又有157人殞命。

5個月內(nèi),737 MAX機(jī)型發(fā)生兩起墜機(jī)事故,引發(fā)全球各國對該機(jī)型是否安全的質(zhì)疑。全球近50個國家和地區(qū),先后宣布了針對波音737 MAX的停飛禁令。

2019年10月29日,在獅航空難發(fā)生一周年之際,波音公司時任首席執(zhí)行官米倫伯格才終于首次公開道歉,承認(rèn)“我們犯了一些錯誤”。

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2019年10月29日是印尼獅航墜機(jī)事件一周年,美國國會參議院舉行聽證會,波音時任CEO丹尼斯·米倫伯格出席作證。聽證會開始前,米倫伯格承認(rèn)波音在737MAX上犯下錯誤。當(dāng)天,遇難者家屬手舉親人的照片站在米倫伯格的身后。

然而,對各國民航監(jiān)管部門來說,波音的道歉并不能解決他們的安全關(guān)切:為何號稱“世界上最嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)構(gòu)”的美國聯(lián)邦航空管理局,沒有審核出737 MAX的安全漏洞?又為何沒有在獅航空難發(fā)生后,及時查明事故原因并加以改進(jìn)?

“問題系統(tǒng)”如何拿到適航證?

調(diào)查報告揭美航空業(yè)監(jiān)管弊病

實際上,據(jù)《紐約時報》報道,在獅航空難發(fā)生后,F(xiàn)AA的工程師們陷入某種集體不安的情緒:他們也不完全了解MCAS系統(tǒng)的“致命”之處。在2017年給該機(jī)型頒發(fā)適航證時,他們從未獨立評估過MCAS系統(tǒng)隱藏著的風(fēng)險。

報道認(rèn)為,論及發(fā)生監(jiān)管缺位的原因,是本來應(yīng)該負(fù)責(zé)適航審定的FAA,由于“缺乏足夠的人手和經(jīng)費”,而將大量的審定項目委托給了波音員工進(jìn)行。換句話說,波音是既當(dāng)運動員又當(dāng)裁判員,自己審查自己。

而據(jù)美媒報道,為了與空客飛機(jī)制造公司競爭,波音公司希望737 MAX能盡快投入使用。在這種情況下,其審核的寬松程度可想而知。

2020年9月,美國眾議院在發(fā)布的調(diào)查報告中,嚴(yán)厲譴責(zé)FAA“嚴(yán)重缺乏對波音737 MAX系列飛機(jī)的審批和監(jiān)管”,甚至“在兩起事故之間的關(guān)鍵時期拿公眾的生命安全做賭注”,并要求對美國聯(lián)邦航空局的監(jiān)管模式進(jìn)行“徹底改革”。

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當(dāng)?shù)貢r間2019年4月3日,美國西雅圖,波音公司時任首席執(zhí)行官米倫伯格與波音試飛員一道,參加了一次驗證MCAS軟件升級的測試飛行。

737 MAX距復(fù)航更進(jìn)一步,

波音能否擺脫空難陰霾?

迄今為止,波音737 MAX機(jī)型在全球停飛已有19個月。在此期間,波音公司進(jìn)行了更換CEO、升級操作系統(tǒng)、復(fù)航試飛等一系列操作,力求挽回業(yè)界聲譽。

當(dāng)?shù)貢r間10月16日,歐盟航空安全局執(zhí)行總監(jiān)帕特里克(Patrick Ky)表示,波音公司對飛機(jī)所做的更改“讓人滿意”,并補充說,該款機(jī)型有望在“2020年底之前重返歐盟”。

另一方面,包括美國航空、西南航空等在內(nèi)的航空公司,都希望737 MAX能夠復(fù)航,因為它比前一代737 NG機(jī)型,節(jié)省了大約25%的燃油。

上周,美航首席運營官西摩在會議上,似乎難掩對737 MAX復(fù)航的期盼之情。他告訴員工,F(xiàn)AA大概率將在11月中旬解除針對波音737 MAX機(jī)型的禁飛令,而美航則將在感恩節(jié)后,成為世界第一批復(fù)航波音737 Max機(jī)型的航空公司。

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資料圖:波音737 MAX飛機(jī)。

目前看來,737 MAX機(jī)型的復(fù)航,似乎只是時間問題。不過,波音公司真的可以擺脫兩起空難帶來的陰霾嗎?

(新媒體責(zé)編:zfy2019)

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